Pemalsuan/Penyalahgunaan Data Dapat Dituntut Pidana

Form Surat Keterangan Bersih Lingkungan

Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Klamin Suku Bangsa Agama Pekerjaan Alamat Status

  1. Isilah data dengan teliti dan dapat di pertanggungjawabkan!
  2. Format file yg diupload adalah .png,.jpg,.jpeg dengan size max 5MB
  3. Pastikan semua data diisi dengan benar dan jelas agar memudahkan verifikasi
  4. Permohonan Anda dapat ditolak jika tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku (Silahkan ulangi kembali permohonan Anda)