Loading...
Home
Cek Dokumen
Grafik
Pemalsuan/Penyalahgunaan Data Dapat Dituntut Pidana
Form Surat Keterangan Usaha Non Warga
Nama
NIK
No KK
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
-- Pilih --
WNA
WNI
Status Perkawinan
-- Pilih --
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pekerjaan
Agama
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Kepercayaan
Nama Kepala Keluarga
Hubungan dengan Keluarga
-- Pilih --
Kepala Keluarga
Suami
Istri
Anak
Menantu
Cucu
Orang Tua
Mertua
Famili Lainnya
Pembantu
Lainnya
*) Diisi dengan hubungan dengan kepala keluarga di KK pemohon
Alamat Asal Pemohon
*) Diisi dengan alamat yang selengkap-lengkapnya
Kelurahan Asal Pemohon
Kecamatan Asal Pemohon
Nama Usaha
*) Diisi dengan Nama Usaha
Alamat Usaha
*) Diisi dengan Alamat Tempat Usaha
No RT Tempat Usaha
*) Diisi dengan No RT Tempat Usaha
Kelurahan Tempat Usaha
-- Pilih --
GANTING
SIGANDO
EKOR LUBUK
NGALAU
GUGUK MALINTANG
KOTO PANJANG
KOTO KATIK
TANAH PAK LAMBIK
BUKIT SURUNGAN
PASAR USANG
KAMPUNG MANGGIS
SILAING BAWAH
SILAING ATAS
PASAR BARU
TANAH HITAM
BALAI-BALAI
*) Diisi dengan Kelurahan Tempat Usaha
Kecamatan Tempat Usaha
-- Pilih --
PADANG PANJANG TIMUR
PADANG PANJANG BARAT
*) Diisi dengan Kecamatan Tempat Usaha
Keperluan Surat
No Telepon
Foto KK
Foto PBB
Foto Surat Pengantar RT
Foto Usaha
Foto Pemilik Usaha
Kirim
Kembali
Isilah data dengan teliti dan dapat di pertanggungjawabkan!
Format file yg diupload adalah .png,.jpg,.jpeg dengan size max 5MB
Pastikan semua data diisi dengan benar dan jelas agar memudahkan verifikasi
Permohonan Anda dapat ditolak jika tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku (Silahkan ulangi kembali permohonan Anda)
