Loading...
Home
Cek Dokumen
Grafik
Pemalsuan/Penyalahgunaan Data Dapat Dituntut Pidana
Form Surat Keterangan Domisili Bukan Warga
Nama
NIK
No KK
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
-- Pilih --
WNA
WNI
Status Perkawinan
-- Pilih --
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Pekerjaan
Agama
-- Pilih --
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Kepercayaan
Nama Kepala Keluarga Asal
Hubungan dengan Keluarga Asal
-- Pilih --
Kepala Keluarga
Suami
Istri
Anak
Menantu
Cucu
Orang Tua
Mertua
Famili Lainnya
Pembantu
Lainnya
*) Diisi dengan hubungan dengan kepala keluarga di KK pemohon
Alamat Asal
*) Diisi dengan alamat yang selengkap-lengkapnya
Kabupaten / Kota Asal
Kelurahan Asal
Kecamatan Asal
Provinsi Asal
Nama Kepala Keluarga yang Ditumpangi
*) Diisi dengan Nama Kepala Keluarga Tempat Menumpang
Alamat Tempat yang Ditumpangi
*) Diisi dengan Alamat Tempat Menumpang
No RT Tempat yang Ditumpangi
*) Diisi dengan No RT Tempat Menumpang
Kelurahan Tempat Menumpang
-- Pilih --
GANTING
SIGANDO
EKOR LUBUK
NGALAU
GUGUK MALINTANG
KOTO PANJANG
KOTO KATIK
TANAH PAK LAMBIK
BUKIT SURUNGAN
PASAR USANG
KAMPUNG MANGGIS
SILAING BAWAH
SILAING ATAS
PASAR BARU
TANAH HITAM
BALAI-BALAI
*) Diisi dengan Kelurahan Tempat Menumpang
Kecamatan Tempat Menumpang
-- Pilih --
PADANG PANJANG TIMUR
PADANG PANJANG BARAT
*) Diisi dengan Kecamatan Tempat Menumpang
Keperluan Surat Keterangan Domisili
No Telepon
Foto KK Asal
Foto KK Tumpangan
Foto Surat Pengantar RT
Kirim
Kembali
Isilah data dengan teliti dan dapat di pertanggungjawabkan!
Format file yg diupload adalah .png,.jpg,.jpeg dengan size max 5MB
Pastikan semua data diisi dengan benar dan jelas agar memudahkan verifikasi
Permohonan Anda dapat ditolak jika tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku (Silahkan ulangi kembali permohonan Anda)
