Loading...
Home
Cek Dokumen
Grafik
Pemalsuan/Penyalahgunaan Data Dapat Dituntut Pidana
Form Surat Keterangan Kematian Lebih Dari 30 Hari
NIK Pemohon
NIK Jenazah
*) Jika NIK masih diketahui
Nama Jenazah
Tempat Lahir Jenazah
Tanggal Lahir Jenazah
Jenis Kelamin Jenazah
-Jenis Kelamin-
Laki-laki
Perempuan
Alamat Terakhir Jenazah
Tanggal Meninggal
Tempat Meninggal
Sebab Meninggal
-Sebab Meninggal-
Sakit biasa / tua
Wabah Penyakit
Kecelakaan
Kriminalitas
Bunuh Diri
Lainnya
Tempat Pemakaman
*) Diisi dengan Alamat lengkap tempat pemakaman
Keperluan Surat
No Telepon
Foto KK
Foto Surat Keterangan Kematian dari Dokter (Jika meninggal di Rumah Sakit)
Foto Surat Pengantar RT
Kirim
Kembali
Isilah data dengan teliti dan dapat di pertanggungjawabkan!
Format file yg diupload adalah .png,.jpg,.jpeg dengan size max 5MB
Pastikan semua data diisi dengan benar dan jelas agar memudahkan verifikasi
Permohonan Anda dapat ditolak jika tidak memenuhi persyaratan dan ketentuan yang berlaku (Silahkan ulangi kembali permohonan Anda)